La tuberculosis es una de las enfermedades con mayor morbilidad en el mundo. Seg\u00fan la OMS, aproximadamente una cuarta parte de la poblaci\u00f3n mundial est\u00e1 infectada y por tanto expuesta a la enfermedad.<\/p>\n
Se estima que 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en 2018. La morbilidad var\u00eda enormemente de un pa\u00eds a otro, desde menos de 5 a m\u00e1s de 500 nuevos casos por 100 000 habitantes y a\u00f1o, con una media mundial que se sit\u00faa en torno a los 130 casos. En 2018 se registraron 1,2 millones de muertes por tuberculosis. Espa\u00f1a tiene una baja incidencia, con 4400 casos notificados en 2019 que dan una tasa de 9,34 casos\/100.000 habitantes.<\/p>\n
La infecci\u00f3n Tuberculosa latente se define como un estadio de la infecci\u00f3n tuberculosa en la que existe una carga de Mycobacterium tuberculosis complex viable en el organismo, pero que parece controlada por el sistema inmune y por tanto no se traduce en s\u00edntomas de enfermedad. La detecci\u00f3n y tratamiento de la infecci\u00f3n tuberculosa latente se ha convertido en una medida esencial de control de la tuberculosis en pa\u00edses de baja incidencia.<\/p>\n
DIAGNOSTICO DE LA INFECCION TUBERCULOSA LATENTE<\/p>\n
El diagnostico se realiza o por la reactividad de la prueba de la tuberculina (PT) o por alg\u00fan m\u00e9todo de liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n gamma, interferon gamma release assay (IGRA).<\/p>\n
Prueba de la Tuberculina <\/p>\n
El m\u00e9todo diagn\u00f3stico cl\u00e1sico ha sido la prueba de la tuberculina (PT) o intradermorreacci\u00f3n de Mantoux. Es una t\u00e9cnica in vivo basada en la reacci\u00f3n de hipersensibilidad tipo IV que se produce en individuos sensibilizados frente a Mycobacterium tuberculosis complex tras la inyecci\u00f3n intrad\u00e9rmica de un derivado proteico purificado (llamado PPD o tuberculina), que contiene una mezcla de m\u00e1s de 200 ant\u00edgenos presentes en M. tuberculosis, en la cepa vacunal bacilo de Calmette-Gu\u00e9rin (BCG) y en micobacterias ambientales. El individuo infectado por M. tuberculosis reacciona a la PT con una respuesta de hipersensibilidad retardada mediada por c\u00e9lulas T, y a las 48-72 h aparece una induraci\u00f3n en la zona de la inyecci\u00f3n. Se realiza la lectura midiendo el di\u00e1metro transversal de la induraci\u00f3n a las 72 horas.<\/p>\n
Esta t\u00e9cnica representa una herramienta \u00fatil pero con limitaciones. La principal deficiencia radica en su reactividad cruzada que se traduce sobre todo en una baja especificidad en individuos vacunados con BCG y en infectados por micobacterias ambientales. En estos, es virtualmente imposible distinguir una respuesta positiva por una reacci\u00f3n verdadera de una reacci\u00f3n por otra causa. Adem\u00e1s, la PT presenta una menor sensibilidad en individuos immunodeprimidos y ni\u00f1os peque\u00f1os con inmunidad no completamente madura Esta t\u00e9cnica presenta otros inconvenientes como la necesidad de dos visitas m\u00e9dicas, la subjetividad de la medici\u00f3n, o el efecto booster, fundamentalmente en personas mayores infectadas a\u00f1os antes o en personas vacunadas en la infancia, en donde una primera PT puede ser negativa y al repetirla 7-10 d\u00edas despu\u00e9s hacerse positiva debido a un efecto recuerdo en el sistema inmunitario.<\/p>\n
T\u00e9cnicas in vitro basadas en la liberaci\u00f3n de interfer\u00f3n-gamma, IGRAs<\/p>\n
Estas t\u00e9cnicas consisten en la estimulaci\u00f3n in vitro de las c\u00e9lulas T circulantes en la sangre, mediante ant\u00edgenos espec\u00edficos del complejo M.tuberculosis. En el caso de que el individuo est\u00e9 infectado, sus c\u00e9lulas T responder\u00e1n liberando una amplia variedad de citoquinas que pueden ser detectables mediante t\u00e9cnicas inmunol\u00f3gicas. La citoquina detectada en las t\u00e9cnicas disponibles comercialmente es el interfer\u00f3n-gamma. La principal virtud de los IGRAs radica en los ant\u00edgenos que utiliza para la estimulaci\u00f3n de las c\u00e9lulas T: la prote\u00edna 6-kD M. tuberculosis early-secreted antigenic target (ESAT-6) y la 10-kD culture filtrate protein (CFP-10), codificados en la regi\u00f3n de diferencia 1 (RD1). Estos ant\u00edgenos espec\u00edficos de M. tuberculosis no est\u00e1n presentes ni en el bacilo vacunal BCG ni en la mayor\u00eda de micobacterias ambientales. Los IGRA tambi\u00e9n presentan otra potencial ventaja, como es incluir controles negativos y positivos para identificar posibles reacciones inespec\u00edficas y falsos resultados negativos. Los IGRA tambi\u00e9n se pueden ver afectados por la inmunosupresi\u00f3n, y su dificultad para responder a los ant\u00edgenos de M. tuberculosis, si bien los estudios realizados parecen indicar que el impacto ser\u00eda menor que sobre la prueba de la tuberculina.<\/p>\n
La capacidad de la PT y de los IGRA de predecir el desarrollo de la tuberculosis es muy pobre, ya que un gran n\u00famero de individuos con resultado positivo de la PT o los IGRA no progresar\u00e1n hacia enfermedad tuberculosa. Aun con esta limitaci\u00f3n, los IGRA han mejorado significativamente el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n tuberculosa latente. A pesar de presentar valores predictivos similares a la PT su mayor especificidad ha permitido reducir el n\u00famero de tratamientos preventivos innecesarios.<\/p>\n
Las 2 t\u00e9cnicas disponibles comercialmente son el T-SPOT\u00ae-TB y el QuantiFERON\u00ae-TB Gold Plus (QFT-Plus). La principal diferencia entre las t\u00e9cnicas reside en que mientras el QFT-Plus estimula sangre total y cuantifica la cantidad de IFN-gamma liberado mediante ELISA, el T-SPOT.TB cuantifica el n\u00famero de c\u00e9lulas T que producen interfer\u00f3n en respuesta a la estimulaci\u00f3n mediante ELISPOT.<\/p>\n
QuantiFERON\u00ae-TB Gold Plus (QFT-Plus)<\/p>\n
El ensayo QFT-Plus mide la reacci\u00f3n inmunitaria celular (RIC) ante ant\u00edgenos pept\u00eddicos que simulan ser prote\u00ednas micobacteriana, ESAT-6 y CFP-1 O, las cuales no aparecen en ninguna cepa la BCG ni en la mayor\u00eda de las micobacterias no tuberculosas. Las personas infectadas por Mycobacterium tuberculosis complex suelen tener en la sangre linfocitos capaces de reconocer a estos ant\u00edgenos micobacterianos. Este proceso de reconocimiento implica la generaci\u00f3n y secreci\u00f3n de la citoquina, IFN-y. La detecci\u00f3n y posterior cuantificaci\u00f3n de este IFN-y constituye la base del ensayo.<\/p>\n
El ensayo se lleva a cabo en dos fases. En primer lugar se recoge sangre total en cada uno de los cuatro tubos de recogida de sangre suministrados. El tubo 1 es el tubo de medici\u00f3n de nulos, servir\u00eda como blanco para ajustar los ensayos y como control negativo. Los tubos 2 (antigeno TB1) y 3 (ant\u00edgeno TB2). contienen ant\u00edgenos pept\u00eddicos asociados Micobacterium tuberculosis complex, ESAT-6 y CFP-1 O, dise\u00f1ados para generar respuestas RIC a partir de linfocitos T cooperadores CD4+ , el tubo TB2 contiene adem\u00e1s un conjunto adicional de p\u00e9ptidos cuya funci\u00f3n es inducir respuestas RIC a partir de linfocitos T citot\u00f3xicos CD8. El tubo 4 es el tubo de mit\u00f3geno que se puede utilizar como control positivo y tambi\u00e9n como control para asegurar una correcta manipulaci\u00f3n e incubaci\u00f3n de la sangre. Los tubos para QFT-Plus deben incubarse a 37 \u00baC lo antes posible durante las 16 a 24 horas. Tras el periodo de incubaci\u00f3n se centrifugan, se retira el plasma y se mide la cantidad producida de interfer\u00f3n IFN-y (Ul\/ml) mediante el m\u00e9todo ELISA. Se considera que el resultado del ensayo QFT-Plus es positivo si la producci\u00f3n de IFN-y en cualquiera de los tubos de ant\u00edgeno TB es claramente superior al valor en Ul\/ml de del tubo de nulos.<\/p>\n
Aproximaciones futuras al diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n tuberculosa latente<\/p>\n
Actualmente se est\u00e1 trabajando en el desarrollo de nuevas aproximaciones que permitan mejorar globalmente el diagn\u00f3stico de la infecci\u00f3n tuberculosa latente:<\/p>\n
\tNuevas t\u00e9cnicas que mantienen el formato IGRA, pero que buscan la detecci\u00f3n de otras citoquinas, como puede ser la IP-10; otros ant\u00edgenos para estimular las c\u00e9lulas T, como dosR-regulon encoded proteins y los IVE-TB antigens, que se expresan cuando la bacteria est\u00e1 en condiciones de latencia. Tambi\u00e9n se ha ideado un test similar a la PT inoculando de forma intrad\u00e9rmica los ant\u00edgenos espec\u00edficos ESAT-6 y CFP-10. Esta t\u00e9cnica in vivo podr\u00eda ser una alternativa real a la PT convencional.
\n\tT\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas basadas en la detecci\u00f3n de anticuerpos. Estos m\u00e9todos, hasta el momento, se han mostrado poco \u00fatiles para el diagn\u00f3stico de la tuberculosis
\n\tMarcadores celulares mediante citometr\u00eda. Se ha observado que la disminuci\u00f3n de la expresi\u00f3n del marcador celular CD27 en las c\u00e9lulas T-CD4 espec\u00edficas de M. tuberculosis podr\u00eda representar un marcador de tuberculosis activa.<\/p>\n
Recomendaciones para la utilizaci\u00f3n de la prueba de la Tuberculina (PT) o los ensayos de liberaci\u00f3n de interferon-gamma (IGRAs) <\/p>\n
Las recomendaciones se realizaron en funci\u00f3n de distintos grupos poblaciones y su riesgo de progresar a enfermedad activa en caso de estar infectados<\/p>\n
Tabla 1. Recomendaciones para el uso de las t\u00e9cnicas diagn\u00f3sticas de infecci\u00f3n seg\u00fan el documento consenso 2017 elaborado por el panel de expertos del Grupo de Estudio de Micobacterias (GEIM), de la Sociedad Espa\u00f1ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog\u00eda Cl\u00ednica (SEIMC) y de la Sociedad Espa\u00f1ola de Neumolog\u00eda y Cirug\u00eda Tor\u00e1cica (SEPAR)<\/p>\n
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Referencias<\/p>\n
Informe Mundial sobre tuberculosis 2019 , OMS https:\/\/www.who.int\/tb\/publications\/global_report\/gtbr2019_ExecutiveSummary_sp.pdf?ua=1<\/p>\n
Indicadores 2019 Tuberculosis, Ministerio de Sanidad https:\/\/www.mscbs.gob.es\/profesionales\/saludPublica\/prevPromocion\/PlanTuberculosis\/IND_SEG_PLAN_TB_2019_provisionales_web.pdf<\/p>\n
Prospecto de Quantif ERON\u00ae-TB Gold Plus (QFT\u00ae-Plus) 2015, www.QuantiFERON.com<\/p>\n
Miguel Arias Guillen. Avances en el diagnostico de la enfermedad tuberculosa. Arch Bronconeumol. 2011;47(10):521-530<\/p>\n
Jos\u00e9 Dominguez, Irene Latorre y Miguel Santin. Diagnostico y abordaje terap\u00e9utico de la infecci\u00f3n tuberculosa latente. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2018;36(5)302-311<\/p>\n
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Dr. M. \u00d3scar Llorente Campos. Analiza \u2022 Laboratorio Cl\u00ednica Vistahermosa, Alicante<\/p>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"
La tuberculosis es una de las enfermedades con mayor morbilidad en el mundo. Seg\u00fan la OMS, aproximadamente una cuarta parte de la poblaci\u00f3n mundial est\u00e1 infectada y por tanto expuesta a la enfermedad. Se estima que 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en 2018. La morbilidad var\u00eda enormemente de un pa\u00eds a otro, desde… <\/p>\n